为严厉打击欺诈骗保行为，不断规范医保基金的使用，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，广东省医疗保障局在全省各地医保部门查办的案件中，选取了10个具有代表性的典型案例予以曝光。

01、药店串换药品

深圳市医疗保障局根据日常巡查线索调查发现，深圳市南北药行连锁有限公司翡翠东湾分店存在串换药品的违法行为，涉及医保基金13546元。

当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人改正；2.退回医保基金13546元；3.罚款人民币13546元；4.约谈该药店负责人。

02、药店用医保费用结算保健滋补品

汕尾市医保部门在开展日常检查中发现，广东回春医药有限公司医药大厦分店存在将医保支付范围之外的保健滋补品，违规使用医保费用结算的行为，涉及医保基金22737元。

当地医保部门作出如下处理：1.对该药店负责人进行约谈；2.拒付违规使用的医保基金22737元，并责令该店限期整改；3.对该药店作出暂停3个月医保服务协议的处理。

03、医生超量开具并挪用药品

惠州市医疗保障部门根据国家医保局移交线索，经调查核实，某医疗机构医师罗某东，在其作为管床医师期间，超量开具司美格鲁肽注射液并挪用药品费用合计52035.98元，其中涉及医保基金51303.42元。经当地医保部门调查后，罗某东将51303.42元退回医保基金账户。

依据《中华人民共和国刑法》有关规定，罗某东的行为涉嫌构成诈骗罪，当地医保部门将该案移送公安机关进一步查处。

04、医院重复收费、过度检查

汕尾陆丰市医保部门根据纪检监察部门移交问题线索调查发现，陆丰市第三人民医院存在重复收费、串换项目、超标准收费、多收费、过度检查、耗材加成收费等违法违规使用医保基金行为，涉及医保基金342842.26元。

当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金342842.26元；2.对当事人处以罚款人民币280706.38元。

05、药店超范围、超标准收费进行医保结算

东莞市医疗保障部门在专项检查过程中发现，广东省东莞国药集团有限公司南城沙苑药店涉嫌存在超出医保支付范围外、超标准收费进行医保结算等违法违规使用医保基金行为，涉及医保基金184329.7元。

当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金184329.7元；2.对当事人处以罚款人民币34253.7元。

06、医疗门诊部诱导参保人虚假就医换取礼品

茂名市医保部门收到举报线索，反映茂名市茂南区老科协医疗门诊部存在涉嫌诱导参保人虚假就医换取礼品行为。经核查，该门诊部通过伪造处方、虚开门诊结算单的方式虚构门诊治疗，骗取基本医疗保险基金支出1400元、骗取医疗救助基金支出232元，合计骗取基本医疗保险和医疗救助基金支出1632元。

当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即停止违法行为；2.退回基本医疗保障基金1400元、医疗救助基金232元，合计1632元；3.处造成基金损失1.9倍罚款3100.8元；4.解除当事人医保定点协议。

07、医院多收取费用

肇庆市医保部门在市级飞行检查中发现，肇庆市鼎湖区人民医院在2020年1月至2021年4月开展中医定向透药疗法过程中多收取中频脉冲电治疗项目费用2430次，涉及医保基金38637元。

当地医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正，退回违规使用医保基金38637元。目前违规使用的医保基金已全部退回。

08、精神病医院超标准收费

清远市医保部门通过国家医保信息平台智能监管子系统审核医疗机构2022年度的列表数据，发现清远众利福祉精神病医院涉嫌违法违规使用医保基金。经核查，该院存在超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及违法违规金额共90292元，造成医保基金损失67719元。

当地医保部门作出以下处理：1.责令该院立即改正上述违法违规行为，退回违法违规使用医保基金共计人民币90292元；2.处以罚款人民币94806.6元。

09、骨伤医院重复收费、过度诊疗

揭阳市医保部门在专项检查中发现，揭阳骨伤医院涉嫌存在重复收费、过度诊疗、违规多收费、不符合医疗服务项目内涵收费、项目串换、超标准收费等违法违规使用医保基金行为，涉及医保基金20.84万元。

当地医保部门作出如下处理：1.责令整改并追回违法违规使用的医保基金20.84万元；2.对当事人处罚款20.84万元；3.约谈该院负责人。

10、卫生院违法违规使用医保基金

梅州市五华县医保部门根据审计部门移交线索调查发现，五华县周江镇卫生院存在将二级及以上医疗机构使用药品的费用纳入医疗保障基金支付范围的违规行为，涉及医保基金29701.62元。

当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即整改，退回违规结算的医保基金29701.62元；2.处以罚款人民币8910.49元。

（广东省医疗保障局）

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